Задать вопрос специалисту

Теперь это можно сделать на нашем сайте.

Ваши вопросы направляйте на электронный адрес tuberculez2008@mail.ru

Ответ на ваш вопрос вы получите лично.

Химиотерапия туберкулеза в современных условиях

С.В. Ситникова, В.В. Пастухов, БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», г. Омск

Наиболее важные достижения в лечении больных туберкулезом связаны именно с химиотерапией. Положительные результаты, несомненно, связаны с длительным процессом поиска, испытания и внедрения в практику химиотерапевтических средств.

Первые химиопрепараты появились в конце 40-х годов (стрептомицин, ПАСК, тибон). Затем были созданы фтивазид, изониазид и новые эффективные химиопрепараты — этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, их гомологи (протионамид и др.). Внедрение этих средств в клиническую практику расширило возможности химиотерапии туберкулеза и позволило осуществлять выбор химиопрепаратов, наиболее показанных для лечения конкретных больных. Наконец, появились рифампицин и этамбутол — высокоэффективные препараты, позволяющие добиться терапевтического эффекта у наиболее тяжелобольных. Таким образом, современная химиотерапия создала возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.

В настоящее время появились и начали использовать комбинированные противотуберкулезные препараты. К ним относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении.

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами применяются в отечественной фтизиатрии с 60-х годов (пасомицин — комплекс ПАСК + дигидрострептомицин и стрептосалюзид — комплекс стрептомицин + салюзид).

За последние 8 лет в России зарегистрированы и используются комбинированные двух-, трех- и четырехкомпонентные противотуберкулезные препараты как зарубежного, так и отечественного производства: двухкомпонентные — фтизоэтам, фтизопирам (Россия), рифинаг (Италия), рифамазид (Польша), трехкомпонентные — трикокс (Индия), рифатер (Италия), майрин (США), изопродиан (Германия), четырехкомпонентные — майрин-п (США), комбитуб (Индия) и другие.

Всемирный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями органов дыхания в своих рекомендациях по химиотерапии считает целесообразным использование комбинаций препаратов в фиксированных дозах, поскольку такой подход исключает монотерапию и неточность дозирования. Комбинированные препараты удобны для больных, а также медицинского персонала и являются надежным способом проведения контролируемой комбинированной химиотерапии туберкулеза. Лечение больных туберкулезом многокомпонентными лекарственными формами позволяет значительно снизить количество таблеток, прописываемых на курс лечения, что способствует улучшению переносимости лекарств.

Применение комбинированных четырехкомпонентных препаратов не позволяет пациенту самостоятельно исключить какой-либо компонент, или изменить дозировку, поэтому лечение дает гарантированный результат. Таким образом, у больных не формируется МЛУ и сокращается число случаев, когда необходимо применение дорогостоящих препаратов резерва.

Российскими фтизиатрами накоплен большой опыт применения химиотерапевтических препаратов, который и позволил разработать основные принципы химиотерапии больных туберкулезом (Приказы Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи в РФ» и № 50 от 13.02.2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»).

Выбор наиболее целесообразного решения определяется, с одной стороны, особенностями туберкулезного процесса и его динамикой, с другой – теми возможностями, которыми располагает врач или учреждение здравоохранения.

Курс химиотерапии состоит из двух фаз (интенсивная фаза терапии и фаза продолжения лечения) с разными задачами. В условиях стационара проводится интенсивная фаза химиотерапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий с целью прекращения бактериовыделения, на предотвращение развития лекарственной устойчивости, на уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Интенсивной фаза терапии может сочетаться с коллапсотерапией, патогенетическим лечением и быть этапом подготовки к хирургической операции при показаниях к ней.

Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления или подтверждения диагноза туберкулеза и должна быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени, в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Режим химиотерапии (комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения) определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом, от региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости микобактерий, а также от формы, распространенности и фазы процесса.

Режим химиотерапии определяет лечащим врачом-фтизиатром непосредственно перед началом лечения и утверждает центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При этом определяют оптимальную комбинацию противотуберкулезных препаратов, их дозы, пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно, лимфотропно, ингаляционно и т.п.), ритм применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительность лечения.

При обнаружении лекарственной устойчивости микобактерий проводится коррекция химиотерапии путем замены противотуберкулезных препаратов. Своевременная коррекция лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, предотвращает нарастание лекарственной устойчивости и способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.

Суточная доза противотуберкулезных препаратов вводится в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови, но также может быть разделена и на несколько приемов при явлениях плохой переносимости препаратов.

В интенсивную фазу терапии противотуберкулезные препараты применяют ежедневно. Имеющие инъекционные формы могут вводиться парентерально (внутримышечно, внутривенно, лимфотропно или ингаляционно) для создания максимально высоких концентраций в очагах туберкулезной инфекции.

Длительность интенсивной фазы терапии определяется:
- исходной тяжестью клинических проявлений, распространенностью туберкулезных изменений, массивностью бактериовыделения, характером лекарственной чувствительности микобактерий, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний;
- темпами клинической и рентгенологической динамики процесса, темпами прекращения бактериовыделения и получением не менее 3-х отрицательных результатов микроскопии мокроты на КУМ.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов с точным учетом принятых медикаментов. Необходимо также постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование приверженности больного к лечению.

Целью лечения взрослых больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бактериовыделения и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

У части больных хроническими деструктивными формами туберкулеза достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях целью лечения является продление жизни больного, улучшения состояния и качества жизни, по возможности прекращение или уменьшение интенсивности бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Все вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально в отношении каждого больного. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, необходимо установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить режим химиотерапии или его организационную форму, методику применения химиопрепаратов, назначить коллапсотерапию, адекватную патогенетическую терапию и решить вопрос о необходимости хирургического лечения. Выбор наиболее целесообразного решения определяется, с одной стороны, особенностями туберкулезного процесса и его динамикой, с другой – теми возможностями, которыми располагает врач или учреждение здравоохранения.

По данным Богородской Е.М. (2009 г.) из общего числа назначений противотуберкулезных препаратов, химиотерапия составила только 18,3%, в том числе 10,4% – по 1 режиму, 2,8% – по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5% случаев (2Б – 1,3% и 4 – 1,2%). Проведен анализ использования стандартных режимов химиотерапии в стационаре БУЗОО «КПТД № 4». Установлено, что наибольшая часть пациентов получала лечение по индивидуальной схеме с учетом переносимости препаратов, лекарственной чувствительности и сопутствующей патологии (2008 – 37,6%, 2009 г. – 41,5%). По стандартному I режиму химиотерапии получали лечение соответственно 23,8 и 22,5% пациентов, по IIБ режиму – 21,4 и 24,0%. Остальным пациентам был назначен IIА, III и IV режим химиотерапии.

Эффективность лечения впервые выявленных больных по показателю прекращения бактериовыделения составила в 2005 г. - 65,5%, 2006 г. – 67,8%, 2007 г. – 69,0%, 2008 г. – 76,6%, 2009 г. – 79,5%.

По закрытию полости распада: 2005 г. – 43,1%, 2006 г. – 42,1%, 2007 г. – 39,1%, 2008 г. – 39,6%, 2009 г. – 41,6%.

Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным, т. е. предусматривать применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит, прежде всего, химиотерапия — основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительной реакции, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. В связи с этим почти каждому больному, которому проводят химиотерапию, должна быть назначена патогенетическая терапия.

Таким образом, все вопросы, связанные с химиотерапией туберкулеза, должны решаются индивидуально в отношении каждого больного - принцип сочетания стандарта лечения болезни и индивидуальной тактики лечения каждого пациента.