Задать вопрос специалисту

Теперь это можно сделать на нашем сайте.

Ваши вопросы направляйте на электронный адрес tuberculez2008@mail.ru

Ответ на ваш вопрос вы получите лично.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных

С.В. Ситникова, И.В. Леонов, Л.В. Седукина, В.В. Леонтьев

БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», г. Омск

Российская Федерация относится к числу стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Одной из неблагополучных территорий по этой инфекции является Западная Сибирь и в частности, Омская область, имеющие характерные социально-экономические, природно-климатические условия, влияющие на специфичность эпидемического процесса.

Неуклонный рост показателей заболеваемости туберкулезом представляет значительную угрозу для общества. Однако еще более серьезной для современной фтизиатрии является проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза, поскольку является одним из факторов, ограничивающих эффективность антибактериальной терапии.

По определению экспертов ВОЗ, лекарственно-устойчивый туберкулез - это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам.

В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам, существенно увеличилось.

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ (Хоменко А.Г., 1980). В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается.

По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН, у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду и рифампицину. При фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-уcтойчивых МБТ возрастает до 95,5% (Чуканов В.И., 1998).

Основными противотуберкулезными средствами, применяемыми в клинике сегодня, являются изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. Первые два из перечисленных препаратов обладают бактерицидным действием и способны быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. Противотуберкулезные препараты «резервного ряда» - канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, циклосерин, ПАСК - назначают в случаях, когда по каким-либо причинам невозможно использовать самые значимые средства.

В Российской Федерации наиболее часто встречается резистентность микобактерий туберкулеза к стрептомицину и изониазиду (Воробьева О.А., 2008).

Целью нашего исследования было изучение первичной лекарственной устойчивости у пациентов, проходивших курс стационарного лечения в БУЗОО «КПТД № 4» за период 2007-2009 гг.

Установлено, что за исследуемый период в стационаре пролечено 4442 пациента. Из них впервые выявленных больных, выделяющих МБТ – 841 человек (18,9%).

Лекарственная устойчивость регистрировалась в 2007 г у 77 (28,8%) впервые выявленных больных, в 2008 г. - у 77 (29,7%) и в 2009 г. - у 89 (31,4%). Таким образом, следует отметить рост лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных за 3 года наблюдений.

В 2009 г. наибольший удельный вес заняла устойчивость МБТ к стрептомицину (48,3%), тубазиду (39,4%) и рифампицину (30,3%), что вполне согласуется с общероссийскими данными. В подавляющем большинстве случаев регистрировалась полирезистентность МБТ. В то же время в 2009 г. устойчивость МБТ к этамбутолу регистрировалась в 14,6% случаев, к канамицину – в 13,5%, к ПАСК – в 5,6%, к офлоксацину – в 2,2% случаев. Устойчивость к циклосерину у исследуемой группы пациентов отмечалась в редких случаях (2 случая за 3 года наблюдений).

При анализе лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных пациентов обращает на себя внимание тенденция к уменьшению удельного веса устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам. Так, устойчивость к тубазиду составляла 49,4% в 2007 г. и 39,4% в 2009 г. Устойчивость к рифампицину соответственно: 36,4% и 30,3%, устойчивость к стрептомицину: 51,9% и 48,3% соответственно.

При этом регистрируется рост лекарственной устойчивости к другим препаратам. Так, устойчивость к этамбутолу возросла с 10,4% до 14,6%, к канамицину – с 9,1% до 13,5%. Данные факты свидетельствуют о морфологических изменениях в популяции возбудителя и требуют от лечащего врача большей тщательности в определении тактики лечения.

Вызывает тревогу значительный удельный вес лекарственной устойчивости МБТ в очагах туберкулезной инфекции. К примеру, у заболевших из очагов туберкулезной инфекции на территории обслуживания БУЗОО «КПТД № 4» множественная лекарственная устойчивость в 2009 г. регистрировалась в 54,9% случаев.

Анализ работы стационарной и поликлинической составляющей противотуберкулезной службы за последние 3 года позволил определить факторы, снижающие эффективность лечения больных туберкулезом:
- дефицит противотуберкулезных препаратов резервного ряда, особенно для лечения больных с лекарственной устойчивостью;
- высокий уровень регистрируемой первичной лекарственной устойчивости МБТ;
- отсутствие федеральной законодательной базы направленной на предотвращение распространения форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
- отсутствие мотивации на лечение у больных туберкулезом.

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу требует новых подходов в организации мер по противодействию распространения инфекции, активного поиска и внедрения в работу противотуберкулезной службы новых организационных и медицинских технологий.

Нам представляется целесообразным организация в противотуберкулезных учреждениях Омской области специализированных отделений для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Необходимо контролируемое и непрерывное лечение, включающее в себя широкое применение патогенетических средств, препятствующих формированию лекарственной устойчивости у пациентов, оптимизация потоков больных для раздельного лечения впервые выявленных больных туберкулезом и «хроников».