Задать вопрос специалисту

Теперь это можно сделать на нашем сайте.

Ваши вопросы направляйте на электронный адрес tuberculez2008@mail.ru

Ответ на ваш вопрос вы получите лично.

Опыт применения предуктала в клинике туберкулеза

А.В. Лысов, А.В. Мордык, И.А. Викторова, В.В. Антропова

БУЗОО «Клинический противотуберкулёзный диспансер №4», г. Омск, ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск ВОЗ относит туберкулёз к числу медицинских проблем, имеющих первостепенное значение для России и стран бывшего СССР.

Основные причины тяжёлой эпидемиологической ситуации:
1. низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоев населения
2. значительные миграционные процессы
3. рост численности социально дезадаптированных групп населения
4. резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы
5. увеличение числа ВИЧ-инфицированных
6. рост популяции резистентных МБТ
7. недостаточная эффективность лечения больных

Ведущим методом лечения больных туберкулёзом является химиотерапия противотуберкулёзными антибактериальными препаратами, при проведении которой фтизиатры сталкиваются с целым рядом проблем. У 35-45% впервые выявленных больных не удаётся добиться излечения и восстановления трудоспособности. Частота побочных реакций во фтизиатрической клинике достигает 87%. Терапевтические мероприятия по устранению побочных реакций (улучшению комплайнса лечения) разработаны недостаточно. Кроме того, течение туберкулёза часто осложняется наличием у больных коморбидных состояний.

Кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА в 2003 – 2007 гг. на базе БУЗОО КПТД №4, БУЗОО «Детская ТКБ» проводилось проспективное когортное исследование с целью выявления закономерностей повреждения сердца при длительном приёме противотуберкулёзных препаратов и разработки патогенетически обоснованных принципов коррекции выявленных нарушений.

В клинической части исследования были обследованы 922 пациента по следующим параметрам: исследование уровня эндотоксемии (ВНСММ в крови и моче), исследование процессов ПОЛ (хемилюминисценция плазмы), определение маркёров мембранодеструкции кардиомиоцитов (АсАТ, ЛДГ, КФК-МВ), изучение вариабельности сердечного ритма, ЭКГ, ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда.

В ходе исследования были получены следующие результаты. У впервые выявленных больных старше 18 лет побочные реакции на ПТП развивались в 67,8% случаев; кардиотоксические реакции осложняли проведение химиотерапии в 12,6% случаев; доля кардиотоксических реакций из всех развившихся неблагоприятных побочных реакций составила 12,7%. Клинически кардиотоксические реакции проявлялись миокардиодистрофией, прогрессированием ИБС (увеличением частоты ангинозных приступов, ухудшением функционального класса), прогрессированием артериальной гипертензии, впервые возникшей артериальной гипертензией, кардиалгиями. Развитие побочных реакций на противотуберкулёзные препараты сопровождалось снижением эффективности лечения туберкулёза у этих пациентов и увеличением сроков стационарного лечения, частота закрытия полостей распада была ниже, чем у больных без побочных реакций, на 22%, частота прекращения бактериовыделения ниже на 23%.

По результатам исследования были сделаны выводы о том, что:
1) длительное введение противотуберкулёзных препаратов оказывает повреждающее воздействие на сердечно-сосудистую систему, обусловленное повреждением мембран кардиомиоцитов, нарушением биоэнергетики, ингибированием мембранных ионных насосов;
2) нарушения проявляются в большей степени в виде диастолической дисфункции миокарда;
3) патогенетическими факторами кардиотоксичности ПТП являются гипоксия, активация процессов свободнорадикального окисления, эндотоксемия, вегетативная дисфункция (активация симпато-адреналовой системы).

С целью профилактики неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулёзные препараты был апробирован препарат мексидол, получен патент на изобретение «Способ профилактики побочных нейро-, кардио- и гепатотоксических реакций на противотуберкулёзные препараты» (авторы: Лысов А.В., Мордык А.В., Кондря А.В., Гапоненко Г.Е., Антропова В.В., Гольдзон М.А.)

С той же целью нами был использован препарат предуктал, выпускаемый фармкомпанией «Сервье». Препарат обладает мембрано-, цитопротективным действием в отношении кардиомиоцитов, доказанным в многоцентровых международных рандомизированных исследованиях TEMS, TRIMPOL-II, TIGER, LIST, VASCO. Доказана его эффективность в лечении больных ИБС, всвязи с чем он включён в современные рекомендации по лечению стенокардии напряжения (ВНОК, 2008г.). Основные механизмы действия предуктала связаны с селективным ингибированием 3-кетоацил-КоАтиолазы, уменьшением окисления жирных кислот, стимуляцией окисления глюкозы, повышением синтеза АТФ, вследствие чего устраняются негативные последствия ацидоза и перегрузки клетки Са2+, развивается антиишемический эффект.

Для исследования были сформированы две группы пациентов с проявлениями кардиотоксических НПР – основная и контрольная, сопоставимые по полу, возрасту, формам туберкулёзного процесса. В группах проводилось общеклиническое, рентгенологическое, биохимическое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ. Пациенты контрольной группы получали стандартную химиотерапию, у пациентов основной группы в дополнение к стандартным режимам химиотерапии применялся предуктал в дозе 70 мг/сут. Достоверных различий биохимических показателей, данных рентгенологического обследования (в силу кратковременности исследования), ЭКГ между группами получено не было. Наиболее показательными оказались данные ЭхоКГ.
 

Изменение объёмов и фракции выброса ЛЖ при лечении предукталом
Группа КСО.мл КДО.мл ФВ,%
До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р
основная 41,0+2,2 32,1+1,4 <0,01 92,0+3,4 96,0+3,0 >0,05 55,6+1,5 65,5+2,4 <0,01
контрольная 37,7+1,4 35,2+1,5 >0,05 85,8+2,5 86,0+2,6 >0,05 55,7+1,1 58,7+0,8 >0,05



Функция ЛЖ до начала лечения характеризовалась сниженной сократительной способностью в обеих группах. После лечения в основной группе достоверно уменьшился конечный систолический объём, увеличился конечный диастолический объём, увеличилась фракция выброса ЛЖ. Таким образом, значительно улучшилась сократительная способность миокарда ЛЖ.
 

Изменение центральной гемодинамики при лечении предукталом
Группа УО.мл МОС.л/мин
До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р
основная 51,4+4,2 63,4+3,2 <0,05 4,2+0,2 5,1+0,34 <0,05
контрольная 48,1+2,3 50,9+2,8 >0,05 4,0+0,18 3,9+0,17 >0,05



После лечения предукталом в основной группе отмечалось достоверное увеличение ударного и минутного объёмов сердца, следствием чего являлось улучшение центральной гемодинамики у пациентов данной группы.

Кроме того, уменьшение клинических проявлений кардиотоксических реакций, в частности – интенсивности и частоты кардиалгий, нормализации и/или стабилизации артериального давления, оказывало положительное влияние на мотивацию пациентов к продолжению лечения.

Полученные результаты позволили сделать выводы о том, что присоединение предуктала к антибактериальной терапии больных туберкулёзом лёгких способствует улучшению функции ЛЖ (снижение КСО, увеличение ФВ) и центральной гемодинамики (увеличение УО и МОС); предуктал хорошо переносится больными туберкулёзом, значительно не увеличивает лекарственную нагрузку (2 таблетки в день); предуктал может с успехом использоваться в клинике туберкулёза для коррекции возникших неблагоприятных реакций на противотуберкулёзные препараты, а также - для их профилактики.